Fomulaire d’inscription

TROPHEE FRANCE TRUCK TRIAL

ATTENTION A REMPLIR TRES LISIBLEMENT

Inscription1er Numéro Départ2e Numéro Départ 
2022Date d’envoiDate de Réception 
Nom de la manche : 
Départ simple : OUI / NONDouble départ : OUI / NON
Catégorie du véhicule demandée  (rayer mention inutile) :S404  /  S1  /  S2  /  S3  /  S4  /  S5 /  Prototype

Coordonnées du Team et de l’équipage

Nom du TEAM 
EquipagePiloteCopilote 1Copilote 2
Nom   
Prénom   
Rue   
Code postal   
Ville   
Date de naissance   
Permis de conduire (Joindre copie lors de la première inscription 2022)   
Certificat médical (Recommandé lors de la première inscription 2022)   
Téléphone   
Fax   
Portable   
Courriel   
Sponsors           
Numéro d’appel urgence   
Qui sera appelé ?   
Numéro CPAM   

Assurance  du véhicule ou RC du Team

Nom de l’assurance
N° de la police d’assurance

Références techniques du véhicule

Constructeur Modèle Année 
Empattement Largeur essieux   
Longueur Largeur   
Cylindrée Puissance Poids 

Frais de l´inscription

Les frais d’inscription s´élèvent à 230,00€ par épreuve et par équipage. Les frais d´inscription peuvent être envoyé à TSMO, 8 allée des Mimosas, 26500 Bourg Les Valence ou  versés sur place.

Ristourne

Chaque équipage qui adressera avant le 30 avril 2022 une provision d’engagement fixée à (100,00€ x nombre de manche annoncé au calendrier) règlera ensuite l’engagement pour chaque manche la somme de 80,00€.

Attention aux délais postaux, un courrier « suivi » est conseillé ainsi qu’un courriel d’information à tsmorg@orange.fr .  

Le conducteur et le ou les copilotes  affirment que

  • les informations données dans le cadre de l´inscription sont complètes et correctes
  • le véhicule est conforme aux exigences du règlement en vigueur
  • toutes les pièces mécaniques du véhicule peuvent être examinées par les commissaires techniques
  • le véhicule ne sera utilisé que dans un état techniquement et optiquement impeccable.

En outre, ils confirment avec leur signature

  • qu´ils sont au courant de toutes les conditions et de toutes les exigences du règlement.
  • qu´ils les reconnaissent comme fermes et définitives.

Déclaration du conducteur et du copilote concernant l´exclusion de la responsabilité

Les participants prennent part aux épreuves à leurs propres risques. Les participants ont la possibilité de refuser chaque section et chaque porte. Les participants portent seuls la responsabilité civile et pénale pour tous les dommages causés par eux ou par leurs véhicules, si aucune exclusion de responsabilité n´est accordée.

Le conducteur et le copilote déclarent avec la remise de leur inscription qu´ils renoncent personnellement et irrévocablement à toute action en indemnisation à l´égard de l´organisateur, de son personnel et des autorités officielles ainsi que des personnes qui mettent à disposition les chemins et le terrain concernant des dommages et des accidents arrivés dans le cadre de cette compétition. Ce renoncement ne s´applique ni à l’égard des assurances de personnes et de biens d´autrui, ni en cas de préméditation ou de négligence grave.

En l´occurrence des blessures ou bien en cas de dommages de santé se produisant au cours de l´évènement lesquels peuvent provisoirement mettre en cause l´aptitude du pilote à exercer son sport, le soussigné dispense tous les médecins traitants du secret professionnel devant les autorités qui sont responsables pendant l´événement à l´égard d´une éventuelle menace pour la sécurité des tiers.

Le team affirme que  le pilote*ou bien   le copilote* est le propriétaire du véhicule utilisé.

 Si le pilote/le copilote n´est pas le propriétaire du véhicule utilisé, le propriétaire du véhicule devra signer le « Renoncement du Propriétaire » imprimé dans ce formulaire.

Je déclare/nous déclarons que je suis/nous sommes d´accord que nos coordonnées personnelles soient enregistrées et passées aux commissaires de sport responsables dans le cadre des compétitions.

Je suis/Nous sommes d´accord que mon/notre adresse est répercutée et publiée dans le cadre des compétitions.

*cochez la case correspondante svp

Signatures :      
Lieu et Date Pilote Copilote 1 Copilote 2
       
             
En cas de copilote mineur : âge minimum 16 ans      
signature du/des parents exigée        

Déclaration de renoncement du propriétaire du véhicule

 (Nécessaire uniquement si le conducteur ou le copilote n´est pas le propriétaire du véhicule utilisé.)

Je suis d´accord avec la participation du véhicule précisé dans l´inscription à la manche du « TROPHEE FRANCE  TRUCK TRIAL » et je renonce à tout droit aux dommages et intérêts en rapport avec cet évènement.

Je renonce irrévocablement à toute réclamation contre

  • les organisateurs et leur personnel
  • les commissaires sportifs
  • les organismes gouvernementaux et les organisations associées avec cet événement
  • les personnes par lesquelles les chemins et les terrains sont mis à la disposition
  • le conducteur/le copilote, les propriétaires et les détenteurs d´autres véhicules utilisés ainsi que leurs assistants
  • le conducteur/le copilote du véhicule mis à la disposition par le soussigné (d´autres accords particuliers entre le propriétaire et le conducteur/le copilote ont priorité).

Ce renoncement ne s´applique ni avec des assurances de personnes et de biens d´autrui ni en cas de préméditation ou de négligence grave. Chaque participant a la possibilité de refuser chaque section et chaque porte et il reconnaît qu´il participe à ses propres risques.

Propriétaire du véhicule :
Nom:     
Prénom:     
Rue, n°:     
Code postal, ville     
                                                    
Lieu   Signature du propriétaire   

Coordonnées d’envoi :

TSMO

8 allée des Mimosas – 26500 Bourg Les Valence. E-Mail : tsmorg@orange.fr – 06 08 54 49 90

Information :

Parc concurrent : le Team doit veiller à sa sécurité ainsi qu’à celle de ses voisins, de veiller à une bonne utilisation de ce qui est mis à sa disposition : électricité, sanitaire, etc. et de signaler immédiatement toute anomalie pour le bien-être de chacun. Les feux de camp sont interdits. (Une participation financière peut être demandée pour l’électricité et les sanitaires)

Exposition et vente : le Team peut organiser une exposition ou vendre ses produits sur le site uniquement après accord de TSMO, de l’organisateur et selon les modalités définies par ceux-ci.