TROPHEE FRANCE TRUCK TRIAL
ATTENTION , DOCUMENT INDICATIF, DEMANDEZ PAR MAIL LE FORMULAIRE
| Inscription | 1er NuméroDépart | 2e NuméroDépart | ||
| 2024 | Date d’envoi | Date de Réception |
| Lieu : | |
| Départ simple : OUI / NON | Double départ : OUI / NON |
| Catégorie du véhicule demandée (rayer mention inutile) : | S404 / S1 / S2 / S3 / S4 / S5 / Prototype |
Coordonnées du Team et de l’équipage
| Nom du TEAM | |||
| Equipage | Pilote | Copilote 1 | Copilote 2 |
| Nom | |||
| Prénom | |||
| Rue | |||
| Code postal | |||
| Ville | |||
| Date et lieu de naissance | |||
| Permis de conduire (Joindre copie lors de la première inscription 2024) | |||
| Certificat médical(Recommandé lors de la première inscription 2024) | |||
| Téléphone | |||
| Fax | |||
| Portable | |||
| Courriel | |||
| Numéro d’appel urgence | |||
| Qui sera appelé ? | |||
| Numéro CPAM |
Assurance du véhicule ou RC du Team
| Nom de l’assurance | |
| N° de la police d’assurance |
Références techniques du véhicule
| Constructeur | Modèle | Année | |||
| Empattement | Largeur essieux | ||||
| Longueur | Largeur | ||||
| Cylindrée | Puissance | Poids | |||
| Freins séparés par roues | Oui | Non | Verouillage | Oui | non |
Frais de l´inscription
Les frais d’inscription s´élèvent à 220,00€ par épreuve et pour un simple départ et à 170,00€ pour un double départ. Les frais d´inscription peuvent être envoyé à TSMO, 8 allée des Mimosas, 26500 Bourg Les Valence ou versés sur place.
Ristourne pour la saison complète : Chaque équipage qui adressera avant le 29 février 2024 une provision d’engagement fixée à (100,00€ x nombre de manche annoncé au calendrier) réglera ensuite l’engagement pour chaque manche la somme de 70,00€ pour un simple départ et de 20€ pour un double départ.
Attention aux délais postaux, un courrier « suivi » est conseillé ainsi qu’un courriel d’information d‘envoi à tsmorg@orange.fr .
Le conducteur et le ou les copilotes affirment que
- les informations données dans le cadre de l´inscription sont complètes et correctes
- le véhicule est conforme aux exigences du règlement en vigueur
- toutes les pièces mécaniques du véhicule peuvent être examinées par les commissaires techniques
- le véhicule ne sera utilisé que dans un état techniquement et optiquement impeccable.
En outre, ils confirment avec leur signature
- qu´ils sont au courant de toutes les conditions et de toutes les exigences du règlement.
- qu´ils les reconnaissent comme fermes et définitives.
Déclaration du conducteur et du copilote concernant l´exclusion de la responsabilité
Les participants prennent part aux épreuves à leurs propres risques. Les participants ont la possibilité de refuser chaque section et chaque porte. Les participants portent seuls la responsabilité civile et pénale pour tous les dommages causés par eux ou par leurs véhicules, si aucune exclusion de responsabilité n´est accordée.
Le conducteur et le copilote déclarent avec la remise de leur inscription qu´ils renoncent personnellement et irrévocablement à toute action en indemnisation à l´égard de l´organisateur, de son personnel et des autorités officielles ainsi que des personnes qui mettent à disposition les chemins et le terrain concernant des dommages et des accidents arrivés dans le cadre de cette compétition. Ce renoncement ne s´applique ni à l’égard des assurances de personnes et de biens d´autrui, ni en cas de préméditation ou de négligence grave.
En l´occurrence des blessures ou bien en cas de dommages de santé se produisant au cours de l´événement lesquels peuvent provisoirement mettre en cause l´aptitude du pilote à exercer son sport, le soussigné dispense tous les médecins traitants du secret professionnel devant les autorités qui sont responsables pendant l´événement à l´égard d´une éventuelle menace pour la sécurité des tiers.
Le team affirme que le pilote*ou bien le copilote* est le propriétaire du véhicule utilisé.
Si le pilote/le copilote n´est pas le propriétaire du véhicule utilisé, le propriétaire du véhicule devra signer le « Renoncement du Propriétaire » imprimé dans ce formulaire.
Je déclare/nous déclarons que je suis/nous sommes d´accord que nos coordonnées personnelles soient enregistrées et passées aux commissaires de sport responsables dans le cadre des compétitions.
Je suis/Nous sommes d´accord que mon/notre adresse est répercutée et publiée dans le cadre des compétitions.
*cochez la case correspondante svp
| Signatures : | ||||||
| Lieu et Date | Pilote | Copilote 1 | Copilote 2 | |||
| En cas de copilote mineur : âge minimum 16 ans | ||||||
| signature du/des parents exigée |
Déclaration de renoncement du propriétaire du véhicule
(Nécessaire uniquement si le conducteur ou le copilote n´est pas le propriétaire du véhicule utilisé.)
Je suis d´accord avec la participation du véhicule précisé dans l´inscription à la manche du « TROPHEE FRANCE TRUCK TRIAL » et je renonce à tout droit aux dommages et intérêts en rapport avec cet événement.
Je renonce irrévocablement à toute réclamation contre
- les organisateurs et leur personnel
- les commissaires sportifs
- les organismes gouvernementaux et les organisations associées avec cet événement
- les personnes par lesquelles les chemins et les terrains sont mis à la disposition
- le conducteur/le copilote, les propriétaires et les détenteurs d´autres véhicules utilisés ainsi que leurs assistants
- le conducteur/le copilote du véhicule mis à la disposition par le soussigné (d´autres accords particuliers entre le propriétaire et le conducteur/le copilote ont priorité).
Ce renoncement ne s´applique ni avec des assurances de personnes et de biens d´autrui ni en cas de préméditation ou de négligence grave. Chaque participant a la possibilité de refuser chaque section et chaque porte et il reconnaît qu´il participe à ses propres risques.
| Propriétaire du véhicule : | |
| Nom: | |
| Prénom: | |
| Rue, n°: | |
| Code postal, ville |
| Lieu | Signature du propriétaire |
Coordonnées d’envoi :
TSMO
8 allée des Mimosas – 26500 Bourg Les Valence. E-Mail : tsmorg@orange.fr – 06 08 54 49 90
Information :
Parc concurrent : le Team doit veiller à sa sécurité ainsi qu’à celle de ses voisins, de veiller à une bonne utilisation de ce qui est mis à sa disposition : électricité, sanitaire, etc. et de signaler immédiatement toute anomalie pour le bien-être de chacun. Les feux de camp sont interdits. (Une participation financière peut être demandée pour l’électricité et les sanitaires)
Exposition et vente : le Team peut organiser une exposition ou vendre ses produits sur le site uniquement après accord de TSMO, de l’organisateur et selon les modalités définies par ceux-ci.